PROYECTO DE LEY

 

Texto facilitado por los firmantes del proyecto. Debe tenerse en cuenta que solamente podrá ser tenido por auténtico el texto publicado en el respectivo Trámite Parlamentario, editado por la Imprenta del Congreso de la Nación.

 

Nº de Expediente 4381-D-2006 - Trámite Parlamentario106

Sumario: marco regulatorio para empresas de medicina prepaga: sujetos comprendidos, cobertura del plan medico obligatorio (PMO) conforme las leyes 24754 y 24901, autoridad de aplicación: Superintendencia de Servicios de Salud, funciones; creación de una comisión permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Subsecretaria de Defensa del Consumidor, Contrato de cobertura prepaga y contrato temporal

 

Firmantes ROSSO, Graciela Zulema - VACA NARVAJA, Patricia - CONTI, Diana Beatriz - CESAR, Nora Noemí.

Giro a Comisiones Acción Social y Salud Pública; Legislación General

 

El Senado y Cámara de Diputados,...

MARCO REGULATORIO PARA EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

Artículo 1º: Queda comprendida en el marco de la presente ley toda persona jurídica cuyo objeto social consiste en brindar prestaciones médicas, odontológicas y/o farmacéuticas al usuario a través de una modalidad de asociación voluntaria y mediante el pago de una cuota, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contrato individual o grupal.

A los efectos de esta ley, los sujetos serán denominados "Empresas de Medicina Prepaga" (EMPP).

Los Agentes del Seguro (ASS) de las leyes Nº 23660 y Nº 23661, que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria, serán fiscalizados y regulados por la presente ley.

Artículo 2º: Las Empresas de Medicina Prepaga y los Agentes del Seguro que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria deben cubrir, en sus planes de cobertura médico asistencial el Programa Médico Obligatorio (PMO) conforme lo establecido por las leyes Nº 24.754 y Nº 24901. Sólo se admitirán coberturas parciales en los casos de emergencias y odontología que serán reglamentadas por la autoridad de aplicación.

Artículo 3º: Los Agentes del Seguro que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria deben llevar un sistema de información patrimonial y contable de registros claramente diferenciados con el fin de ser fiscalizados y controlados en forma diferenciada con respecto a las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes Nº 23.660 y Nº 23.661.

Artículo 4º: La autoridad de aplicación de la presente ley es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), dentro de la órbita del Ministerio de Salud y la Subsecretaria de Defensa al Consumidor (SSDC) dependiente de la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Economía y Producción

Artículo 5º: Son funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud):

a) Dictar las normativas complementarias necesarias a fin de cumplimentar los objetivos de esta ley.

b) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción.

c) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga y de los Agentes del Seguro que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria.

d) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general.

e) Observar el cumplimiento, por parte de las Empresas de Medicina Prepaga y de los Agentes del Seguro que comercialicen sistemas de atención voluntaria, de los programas prestacionales con base en el programa médico obligatorio incorporados en los contratos suscriptos por los usuarios.

f) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento.

g) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del Sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios, incumplimientos y todo otro similar, actuando por procedimientos sumarios y en procura de conciliar los diferendos.

h) Establecer un sistema de categorización y acreditación de Empresas de Medicina Prepaga y de los Agentes del Seguro que comercialicen sistemas de atención voluntaria, así como los establecimientos y prestadores propios o contratados.

i) Aplicar el régimen disciplinario a que se refiere el artículo 21 y dar a publicidad las sanciones aplicadas que se encuentren firmes.

j) Administrar los recursos destinados al cumplimiento de la presente ley.

k) Requerir la información epidemiológica que las entidades estarán obligadas a brindar, y que resulten necesarias para el cumplimiento de los planes y/o programas previstos por la autoridad sanitaria.

l) Toda otra función que se derive de la aplicación del presente dispositivo legal y que propenda al estricto cumplimiento de los presupuestos aquí contenidos.

Artículo 6º: La Subsecretaría de Defensa del Consumidor tendrá a su cargo las funciones relativas a la defensa de los usuarios en la relación de consumo establecidas en la ley 24240.

Artículo 7º: Créase una Comisión Permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, que tendrá como objetivo la articulación de las funciones establecidas en los artículos anteriores.

Artículo 8º: Sólo se admitirán dos tipos de contratos:

a) Contrato de cobertura prepaga: con plazo resolutorio salvo lo dispuesto en el artículo 13, incierto y a favor del usuario, en los términos de los artículos 568 y 570 del Código Civil.

b) Contrato temporal de cobertura prepaga: con plazo resolutorio, cierto y a favor de ambas partes, por una máximo de un año, en los términos de los artículos 567 y 570 del Código Civil. Será prorrogable por una sola vez, por el término de un año, de común acuerdo.

El usuario deberá notificar en forma fehaciente con treinta (30) días de antelación a la entidad su expresión de voluntad de resolución contractual. Las EMPP tendrán la misma carga en el caso del inciso b).

Los contratos del inciso b) que no sean resueltos por las partes antes del vencimiento del plazo o de su prórroga, serán considerados en forma automática a partir de allí, como de cobertura prepaga., aplicándose las estipulaciones de la SECCION PRIMERA - PARTE SEGUNDA, TITULO XVII, del Código Civil. Dicha novación se encuentra prohibida para los de cobertura prepaga.

Artículo 9º: Los períodos de carencias serán establecidos por la SSSalud en la reglamentación de la presente y serán los que rijan para todos los tipos de contratos entre usuarios y Empresas de Medicina Prepaga y de los Agentes del Seguro que comercialicen modalidades de adhesión voluntaria, sin excepción.

Artículo 10º: Las enfermedades preexistentes solamente podrán establecerse a partir de la declaración jurada del usuario, y no podrán determinar criterios de discriminación o selección adversa. El falseamiento de la declaración jurada podrá acarrear la rescisión del contrato Para ello la SSSalud establecerá en la reglamentación de la presente: las características y tipos de enfermedades para ser consideradas como preexistentes, la base de cálculos actuariales para la composición de la cuota del individuo en caso de padecimiento o antecedente de alguna de las mismas.

Artículo 11º: La edad no podrá ser tomada como criterio de selección adversa. Para ello la SSSalud deberá para el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos.

Aquellos usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en algunas de las EMMP o Agentes del Seguro que comercialicen modalidades de adhesión voluntaria inscriptas en el registro de la SSSalud, no podrán sufrir aumento de la cuota

Artículo 12º: Las cuotas y sus modificaciones deberán ser aprobadas por la Comisión Permanente, para lo cuál se deberá establecer las variables correspondientes a las estructuras de costos y sus variaciones cuantitativas según planes y programas

Artículo 13º: La muerte del usuario titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar, integrantes del contrato.

Artículo 14º: El niño después de un año de nacido y las personas cuya guarda haya sido otorgada con fines de adopción desde la respectiva resolución judicial, quedan adheridos al plan del titular, salvo expresa manifestación en contrario del mismo, quedando exentos de enfermedades preexistentes y períodos de carencia.

Artículo 15º: El usuario que hubiera pertenecido a una EMPP por contratación grupal o corporativa y hubiera cesado su vínculo con la empresa que realizó el contrato con la EMPP, podrá ser admitido, si lo solicita, en alguno de los planes de la EMPP reconociéndose la antigüedad, teniendo un plazo de 60 días desde el cese hasta la futura contratación.

Artículo 16º: Los servicios prestados, con o sin convenio previo, por hospitales públicos a usuarios de las Empresas de Medicina Prepaga, deberán ser abonados por las mismas, en un plazo no mayor a treinta (30) días, contados a partir del momento de brindada la prestación, conforme al valor y modalidad fijada por la Superintendencia de Servicios de Salud. En caso de rechazo o mora, podrá requerirse la intervención de la autoridad de aplicación para resolución de la divergencia.

Artículo 17º: En caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de una Empresa de Medicina Prepaga debidamente inscripta en el Registro, la Superintendencia de Servicios de Salud deberá transferir la cobertura de salud de sus usuarios a otras empresas inscriptas en el Registro con modalidad de cobertura de salud similar a la que el usuario celebró por contrato en la EMPP de origen.

Artículo 18º: La entrada en vigor de la presente no podrá generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes, amparados hasta la presente en la ley Nº 24754.

Artículo 19º: Las personas jurídicas privadas que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un CAPITAL MINIMO, que será fijado por la autoridad de aplicación.

Artículo 20º: Las entidades privadas autorizadas en el Registro deben constituir y mantener una RESERVA TÉCNICA equivalente al cincuenta por ciento (50%) del promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para el caso de Entidades que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de los Estados Contables, deberán tomar para la constitución de la RESERVA TÉCNICA, el 50% de la facturación al cierre de cada mes.

La mencionada RESERVA TÉCNICA deberá estar constituida por instrumentos financieros de inmediata realización. Su constitución está destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma.

La Superintendencia de Servicios de Salud podrá objetar las inversiones que se apliquen a la constitución de la Reserva Técnica y el Capital Mínimo, cuando estas no reúnan los requisitos de: liquidez, rentabilidad y garantía, o cuyo precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.

Artículo 21º: Toda infracción a lo establecido en la presente ley será reprimida por la autoridad de aplicación con las siguientes sanciones:

a) Apercibimiento;

b) Multa, cuyo valor máximo no podrá superar la reserva técnica estipulada.

c) Cancelación de la inscripción en el registro. Esta sanción sólo podrá ser aplicada a las entidades, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

Para la determinación del monto y la naturaleza de las penalidades, se deberá tener en cuenta la gravedad y la reiteración de las infracciones. Las sanciones se aplicarán con independencia de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder.

Artículo 22º: Toda resolución condenatoria podrá ser recurrida por vía de apelación ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal o ante las cámaras federales de apelaciones competentes, según el asiento de la autoridad que dictó la condena.

Artículo 23º: Los miembros titulares de los órganos de administración y fiscalización de las entidades comprendidas en esta ley responderán civil, penal y económicamente según la naturaleza jurídica de la entidad de que se trate.

Artículo 24º: Los recursos de la Superintendencia de Servicios de Salud con relación a la presente ley, estarán constituidos por:

a) Una matrícula anual a abonar por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;

b) Las multas a abonar por las entidades de cobertura para la atención de la salud a la autoridad de aplicación;

c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba.

d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

Artículo 25º: La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de los 180 días de su publicación en el Boletín Oficial. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

Artículo 26º: De forma.

 

 

Fundamentos

Sr. Presidente:

 

La medicina prepaga otorga cobertura médica a una porción importante del mercado de la medicina privada, con una participación aproximada del 8 % del total de la población.

Actualmente esta actividad, desde lo sanitario, sólo está regulada por la ley nº 24.754 que establece la obligatoriedad de dar como cobertura mínima el PMO.

La necesidad de establecer marcos regulatorios a la medicina privada se fundamenta en la definición de la imperfección de los denominados mercados de la salud que, devienen atentatorios de los consumidores y de sus derechos. Por lo tanto, el Estado debe establecer las pautas de control con el objeto de preservar el derecho de los ciudadanos a la cobertura de salud.

A lo anterior debemos agregar, el rol que de acuerdo a la Constitución Nacional y los tratados internacionales que integran la magna norma, debe cumplir el Estado Nacional, y que la CSJN tipifica como el de garante de las prestaciones de salud. Esta garantía abarca también a las prestaciones de las empresas prepagas de medicina, por lo que mal podría el estado dejar al libre arbitrio, a una actividad de la que resulta garante.

Con un agravante, dado en que la cobertura otorgada por empresa de medicina prepaga, desde la interpretación de las provincias, altera el orden previsto por la CN para la cobertura médica, considerando éstas (las obligadas constitucionales primigenias) que esa cobertura las desliga de tal obligación.

En este marco, se destaca la información imperfecta o la asimetría en la información, en el que la oferta preserva para si el conocimiento del sector y limita el acceso del consumidor al saber para la toma de decisiones, transformándose en un usuario cautivo de los prestadores, aumentando de esta forma su poder. Por lo tanto, son las EMMP quienes de determinan la demanda y fijan los precios.

El presente proyecto de ley prevé:

a) Establecer como coberturas mínimas las prestaciones establecidas por el PMO, dado que las mismas preservan la integralidad de la atención médica, considerándose al PMO como el piso prestacional, asegurándose en los contratos que los usuarios sepan de los alcances de las coberturas.

b) Establecer que aquellos Agentes del Seguro que comercialicen seguros de salud con esta modalidad, serán controlados por la presente más allá de las actividades que desarrollen en el marco de las leyes 23660 y 23661.

c) Que la autoridad de aplicación será ejercida por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), dentro de la órbita del Ministerio de Salud, y la Subsecretaria de Defensa al Consumidor (SSDC) dependiente de la Secretaría de Coordinación Técnica del Ministerio de Economía y Producción.

d) Definir las funciones de la SSSalud vinculadas a las actividades relativas a los procesos de salud y enfermedad, siendo la SSDC la responsable de las funciones de defensa de los usuarios en la relación de consumo establecidas en la ley 24240, generándose un espacio de articulación con el objeto de asegurar satisfacción del usuario y prestaciones sanitarias de calidad, oportunas y necesarias.

e) Contrarrestar, desde la imperfección del mercado de la enfermedad, la selección adversa a los usuarios, por parte de las empresas al establecer a priori por parte de la autoridad de aplicación los perfiles de carencias y preexistencias y definiendo que la edad no puede ser una limitante para el acceso a los servicios.

f) Definir que los valores de cuotas y sus modificaciones deberán estar aprobados por la autoridad de aplicación.

g) Crear el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga y de los Agentes del Seguro que comercialicen modalidades de seguro de atención voluntaria.

h) Establecer que los servicios prestados por hospitales públicos a usuarios de las Empresas de Medicina Prepaga, deberán ser abonados por las mismas, en un plazo no mayor a treinta días, contados a partir del momento de brindada la prestación, conforme al valor y modalidad fijada por la Superintendencia de Servicios de Salud.

i) Asegurar la continuidad de la cobertura de los usuarios ante cualquier circunstancia que acontezca con las empresas, siendo la autoridad de aplicación la responsable de la preservación del derecho de los usuarios.

j) Establecer que la norma legal será de orden público.

k) En cuanto a las modalidades contractuales previstas en el artículo 8º del proyecto, reproducimos para su comprensión las previsiones citadas del Código Civil:

Art.566.- La obligación es a plazo, cuando el ejercicio del derecho que a ella corresponde estuviere subordinado a un plazo suspensivo o resolutorio.

Art.567.- El plazo suspensivo o resolutorio puede ser cierto o incierto. Es cierto, cuando fuese fijado para terminar en designado año, mes o día, o cuando fuese comenzado desde la fecha de la obligación, o de otra fecha cierta.

Art.568.- El plazo es incierto, cuando fuese fijado con relación a un hecho futuro necesario, para terminar el día en que ese hecho necesario se realice.

Art.569.- Cualesquiera que sean las expresiones empleadas en la obligación, se entenderá haber plazo, y no condición siempre que el hecho futuro fuese necesario aunque sea incierto, y se entenderá haber condición y no plazo, cuando el hecho futuro fuere incierto.

Art.570.- El plazo puesto en las obligaciones, se presume establecido para ambas partes, a no ser que, por el objeto de la obligación o por otras circunstancias, resultare haberse puesto a favor del deudor o del acreedor. El pago no podrá hacerse antes del plazo, sino de común acuerdo.

Art. 801. La novación es la transformación de una obligación en otra.

Por lo expuesto, solicito la aprobación del presente proyecto de ley.